Ciąża bliźniacza – jakie jest prawdopodobieństwo jej wystąpienia?

Spis treści:

• Jak zajść w ciążę bliźniaczą – mechanizmy jej powstawania
• Co zwiększa szanse na ciążę bliźniaczą?
• Kiedy wiadomo że ciąża jest bliźniacza – rozpoznanie
• Ciąża bliźniacza a pojedyncza – na co uważać?
• Ile trwa ciąża bliźniacza?
• Ciąża bliźniacza – prawdopodobieństwo
• Ciąża bliźniacza – warto wiedzieć
  • Kiedy czuć ruchy dziecka w ciąży bliźniaczej?
  • Ciąża bliźniacza – poród naturalny czy cesarka?
  • Ile powinno się przytyć w ciąży bliźniaczej?

Jak zajść w ciążę bliźniaczą – mechanizmy jej powstawania

Jako że mamy różne rodzaje ciąż bliźniaczych, mechanizmy ich powstawania nieco się od siebie różnią. Wśród nich wyróżnia się:

• ciąże bliźniacze dwujajowe (dwuzygotyczne)

Dochodzi do nich na skutek zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych. To oznacza, że u kobiety musi pojawić się w danym cyklu owulacja mnoga (poliowulacja), czyli pęknięcie w jajniku dwóch lub większej liczby pęcherzyków Graafa, które ową – gotową do zapłodnienia komórkę jajową – uwolnią. Te zaś muszą zostać zapłodnione przez dwa oddzielne plemniki.

Bliźnięta dwujajowe nie muszą być tej samej płci i nie zawsze są podobne wizualnie, ani też genetycznie (ich wspólny materiał genetyczny wynosi 50 proc.).

Co więcej, do ciąży bliźniaczej dwujajowej może dojść także podczas… dwóch oddzielnych stosunków! Mowa wtedy o tzw. nadpłodnieniu. Może wystąpić, gdy w danym cyklu dochodzi do wspomnianej poliowulacji. W czasie jednego współżycia zostaje wtedy zapłodniona jedna komórka jajowa, a dopiero w wyniku kolejnego – druga. Co ciekawe, łatwo z tego wnioskować, że dzieci mogą mieć nawet dwóch różnych ojców – jak to możliwe? Warto pamiętać, że komórki jajowe, po uwolnieniu z pęcherzyka Graafa, żyją przez około 24 godziny. Jeśli zaś chodzi o plemniki, te mogą przetrwać w drogach rodnych kobiety nawet ponad 3 dni. Stąd też jako okres okołoowulacyjny wskazuje się 3 dni przed i 3 dni po momencie owulacji. Jasno wynika z tego fakt, że do nadpłodnienia może dojść nawet do 6 dni po zapłodnieniu pierwszej komórki jajowej z danego cyklu (choć dane wskazują, że zdarzały się przypadki, gdy tego typu odstęp wynosił nawet 1-2 tygodnie!).[1]

Co ważne, ciąże dwuzygotyczne są ciążami dwukosmówkowymi dwuowodniowymi – mają oddzielne łożyska (choć mogą być ze sobą złączone). [1]

• ciąże bliźniacze jednojajowe (jednozygotyczne)

Jak można wnioskować z nazwy, w tym mechanizmie zapłodnienia bierze udział tylko jedna komórka jajowa. Jest ona zapładniana przez jeden plemnik, lecz na tym się nie kończy. Dochodzi bowiem do podziału zygoty na dwie identyczne genetycznie struktury, które odpowiadają za rozwój dwóch oddzielnych płodów. Do tego typu podziału dochodzi na samym początku ciąży – w pierwszych 14-16 dniach jej trwania.

Bliźnięta jednojajowe są więc bardzo podobne, nieraz wręcz uznawane za identyczne, w tym także są tej samej płci. Nie różnią się również genetycznie – mają 100 proc. wspólnego materiału.

Wśród ciąż bliźniaczych jednozygotycznych wyróżnia się ciąże: dwukosmówkowe dwuowodniowe, jednokosmówkowe dwuowodniowe (czyli jedno łożysko, ale odrębne worki owodniowe) i jednokosmówkowe jednoowodniowe (jedno łożysko i wspólny worek owodniowy). [1]

Kiedy wiadomo że ciąża jest bliźniacza – rozpoznanie

Ciążę bliźniaczą można rozpoznać na kilka sposobów. Do stosowanych w tym celu metod, zaliczają się:

• badania kliniczne – obecnie, w erze rozwoju innych, bardziej wyspecjalizowanych sposobów, nie są aż tak znaczące. Wskazywało się jednak, że o ciąży bliźniaczej może świadczyć macica mająca większy rozmiar, niż osiąga zwykle w danym wieku ciążowym przy ciąży pojedynczej;
• badania laboratoryjne – oznaczenie wybranych markerów biochemicznych, jak np. poziomu hPL (laktogenu łożyskowego) czy AFP (alfa-fetoproteiny). Jeśli ich stężenia są wysokie, może wiązać się to właśnie z ciążą wielopłodową;
• ultrasonografia (badanie USG) – najczęściej wykorzystywane. Pozwala rozpoznać ciążę bliźniaczą dwuzygotyczną nawet już w 4. tygodniu ciąży (mowa o USG dopochwowym). Świadczy o tym obecność dwóch pęcherzyków ciążowych, z których każdy otoczony jest oddzielną błoną kosmówkową. Jeśli zaś chodzi o ciążę jednozygotyczną, tę najwcześniej można rozpoznać w 5. tygodniu ciąży. W tym okresie lekarz może mieć jednak trudność z określeniem, czy wynik badania daje stuprocentową pewność. Tę można jednak uzyskać względnie niedługo, ponieważ już w 6. tygodniu po wystąpieniu ostatniej miesiączki, gdy da się zbadać m.in. czynność serc płodów.

Wśród rzadziej stosowanych badań, które mogą pomóc rozpoznać, czy doszło do ciąży bliźniaczej, są: elektrokardiografia płodowa (rejestracja i ocena czynności serca płodu/płodów) oraz magnetyczny rezonans jądrowy. Ten ostatni, podobnie jak USG, może dać stuprocentową pewność w zakresie rozpoznania – obecnie żadne inne badania nie są w stanie jej zagwarantować.[1]

Ciąża bliźniacza a pojedyncza – na co uważać?

Jak to zostało wspomniane, ciąża bliźniacza zawsze jest uznawana za ciążę wysokiego ryzyka. O ile te dwukosmówkowe dwuowodniowe rozwijają się podobnie do ciąż pojedynczych, o tyle trzeba pamiętać, że powikłania zdarzają się w ich przebiegu znacznie częściej. Co więcej, w ciążach mnogich mogą wystąpić też komplikacje dodatkowe, które są niespotykane w tych jednopłodowych. To zaś dotyczy ciąż jednozygotycznych, a konkretnie: jednokosmówkowych dwu-, jak i jednoowodniowych. W ich przypadku dochodzi ryzyko m.in. takich problemów, jak: kolizja pępowinowa (np. splecenia pępowin czy okręcenie pępowiny jednego płodu wokół drugiego), zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) czy asymetryczny rozdział bliźniąt.

Co ważne, generalnie jako najczęstsze powikłania ciąż bliźniaczych wymienia się: poród przedwczesny, nadciśnienie tętnicze oraz niedokrwistość ciężarnych.[1]

• Ciąża bliźniacza a różnica wielkości płodów

Warto też wiedzieć, że w porównaniu do ciąż pojedynczych, ciąże bliźniacze zwykle kończą się porodem dzieci o niższej masie urodzeniowej (średnio o 800 g). Co ciekawe, w I i II trymestrze ciąży rozwój, w tym także wzrost masy ciała, jest podobny. Różnice zaczynają być widoczne dopiero około 26.-28. tygodnia ciąży. Wtedy wzrost bliźniaków wyraźnie zwalnia w odniesieniu do płodów pojedynczych.

Co więcej, różnice mogą wystąpić także pomiędzy samymi płodami bliźniaczymi. Rozbieżność we wzroście wewnątrzmacicznym uznaje się za powikłanie i dzieli się je na III stopnie (stopień I – różnice w masie ciała dzieci wynoszą 0-15 proc., w II jest to 15-25 proc., a w III stopniu – więcej niż 35 proc.). Najczęściej powikłanie to dotyczy bliźniąt jednojajowych.

Ile trwa ciąża bliźniacza?

Jak to zostało wspomniane, bardzo częstym powikłaniem w przypadku ciąż bliźniaczych jest przedwczesny poród. Dane wskazują, że niemal 50 proc. tego typu ciąż kończy się przed 37. tygodniem. Co więcej, eksperci zaznaczają, że niemal 10 proc. trwa znacznie krócej, bo nawet poniżej 32 tygodni.

Bardzo trudno wydać jednak w tym zakresie konkretne rekomendacje. Przykładowo jedna z metaanaliz wskazała, że w celu zminimalizowania śmiertelności okołoporodowej – jeśli ciąża bliźniacza jest niepowikłana – powinna kończyć się:

• dwukosmówkowa – w 37. tygodniu;
• jednokosmówkowa – należy rozważyć poród w 36. tygodniu ciąży.[5]

Potwierdza to najczęściej pojawiające się zalecenia, które w odniesieniu do ciąży dwukosmówkowej mówią o 37-39 tygodniach, a jednokosmówkowej – 34-37 tygodniach. Dla porównania: w przypadku ciąży pojedynczej, za „ciążę zakończoną w terminie” uznaje się taką, która trwał od 37 do 40 tygodni + 6 dni, a nawet tzw. późny termin (41+0 do 41+6)..[5]

Ciąża bliźniacza – prawdopodobieństwo

Istnieje specjalna reguła, która pozwala określić, jak często występują ciąże mnogie. Co ważne, eksperci podkreślają jednak, że jest to bardzo ogólna ocena prawdopodobieństwa, ponieważ na fakt zaistnienia ciąży wpływa niezwykle wiele czynników. Nie da się przewidzieć, która kobieta urodzi bliźnięta, trojaczki, czworaczki etc.

Wspomnianą regułą jest tzw. reguła Hellina. Mówi ona m.in. o tym, że prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży mnogiej maleje wraz z liczbą płodów. Zakłada się, że w Europie bliźnięta pojawiają się raz na 80 porodów. Zgodnie z opisaną tu regułą, należałoby liczyć, że trojaczki występują z częstotliwością 1:802 (1:6400), ciąża czworacza 1:803 (1:512000), pięcioraczki 1:804 (1:1049760000) itd. Przekładając to na dane procentowe, uznaje się, że ciąże bliźniacze stanowią około 2 proc. ciąż (w Polsce w 2013 roku było to 2,6 proc. porodów). Mniej więcej 2/3 to bliźnięta dwujajowe, a 1/3 – jednojajowe.[1,2,3]

Co zwiększa szanse na ciążę bliźniaczą?

Choć nigdy w stu procentach nie da się powiedzieć: „To będzie ciąża bliźniacza”, statystyki wskazują na pewne czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwa zajścia właśnie w ciążę mnogą. Wśród nich m.in. wymienia się:

• bardziej zaawansowany wiek kobiety – po 30-stce szanse wzrastają;
• doświadczenie leczenia niepłodności – mowa przede wszystkim o stymulacji owulacji, która znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia poliowulacji;
• dziedziczenie – jeśli w danej rodzinie zdarzały się już ciąże bliźniacze.

Ciąża bliźniacza – warto wiedzieć

Kiedy czuć ruchy dziecka w ciąży bliźniaczej?

Większość obserwacji wskazuje, że nie ma w tym zakresie różnic pomiędzy ciążą pojedynczą a bliźniaczą i pierwsze ruchy dzieci zaczyna odczuwać się około 18.-20. tygodnia ciąży.

Ciąża bliźniacza – poród naturalny czy cesarka?

Istnieją w zasadzie 3 różne opcje: poród naturalny obojga dzieci, urodzenie obojga przez cięcie cesarskie lub poród drogami natury jednego, a drugiego przez CC. Pierwsza opcja jest najbardziej prawdopodobna, gdy położenie obojga bliźniąt w terminie porodu jest główkowe. Najkorzystniejsza z punktu widzenia porodu naturalnego jest sytuacja, gdy dzieci maja osobne łożyska. W innych przypadkach nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Wszystko jest kwestią indywidualną, choć są też takie sytuacje, w których tzw. elektywne cięcie cesarskie (czyli z góry umawiane na konkretny termin) jest konieczne. Dotyczy to np. przypadków, w których pierwszy z płodów znajduje się w pozycji niegłówkowej, ciąża kończy się przed 32. tygodniem, prognozowana masa ciała dziecka/dzieci wynosi powyżej 3500 g i inne.[1]

Ile powinno się przytyć w ciąży bliźniaczej?

Wskazania zależą od masy ciała, jaką przyszła mama miała przed ciążą. Jeśli jej BMI było w normie – przytycie powinno wahać się w zakresie 17-25 kg. Jeżeli zaś miała nadwagę – 14-23 kg, a kobiety z otyłością – 11-19 kg.[4]

Źródła:

1. Szymański, S., Przebieg ciąży i porodu wielopłodowego w zależności od morfologii popłodu – rozprawa na stopień doktora nauk medycznych (2009), Szczecin: Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie Wydział Nauk o Zdrowiu
2. Bomba-Opoń, D., Wielgoś, M., Standardy opieki okołoporodowej w przypadkach występowania określonych powikłań, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016;1(1):1-9
3. Ropacka-Lesiak, M., Lebioda, A., M., Bręborowicz, G., Kolizja pępowinowa w I trymestrze w ciąży bliźniaczej jednoowodniowej - czy naprawdę ma znaczenie?, Ginekologia Polska, 2012: T. 83, nr 9, s. 708-712
4. Rasmussen, K. M., Yaktine, A. L., & Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines (Eds.). (2009). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. National Academies Press (US)
5. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, Khalil A, Barrett J, Joseph K S et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i4353