Jakie choroby w ciąży są groźne? Jak im zapobiec?

Toksoplazmoza

Jedną z najpowszechniejszych chorób odzwierzęcych u człowieka, wynikającą z nawyków żywieniowych i higienicznych, jest toksoplazmoza, wywołana zakażeniem pierwotniakiem Toxoplasma gondii. Jeśli do zakażenia dochodzi w okresie ciąży, istnieje realne ryzyko inwazji pasożyta i wystąpienia różnorodnych powikłań u płodu. Ryzyko transmisji dopłodowej pasożyta różni się w zależności od czasu trwania ciąży – wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania ciąży:

• I trymestr – 25%,
• II trymestr – 50%,
• III trymestr – do 65%.

Odwrotna sytuacja dotyczy powikłań płodowych – im później nastąpi zakażenie, tym odsetek płodów z objawami toxoplazmozy wrodzonej maleje, a powikłania u płodu są mniej groźne. Szacuje się, że w I trymestrze dotyczy 75% płodów i są to głównie ciężkie postaci choroby (niekiedy strata ciąży), w II trymestrze 55%, a w III trymestrze spada do 5%. Całkowite ryzyko zarażenia płodu wynosi około 40-50%. Zazwyczaj u dzieci zarażonych toksoplazmozą, gdy były jeszcze w brzuchy mamy, nie stwierdza się objawów klinicznych. Po paru miesiącach lub latach od narodzin mogą jednak pojawić się zaburzenia neurologiczne lub zaburzenia wzroku, dlatego dzieci te powinny być pod szczególną obserwacją lekarza przez pierwsze 2-3 lata życia. Objawowa toksoplazmoza o ciężkim przebiegu dotyczy około 10% zarażonych noworodków. 

Objawy toksoplazmozy

Obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej jest zróżnicowany. Typowa triada objawów Sabina-Pinkertona to: wodogłowie lub małogłowie, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, zwapnienia śródmózgowe. Może objawiać się również :

• padaczką,
• upośledzeniem umysłowym,
• zaburzeniami mowy,
• porażeniem dziecięcym,
• zezem,
• niedowidzeniem lub ślepotą,
• zaburzeniami słuchu,
• powiększeniem wątroby i śledziony,
• żółtaczką.

Jeśli do zakażenia toksoplazmozą doszło przed ciążą, nie masz powodów do obaw – Twój układ odpornościowy zapamiętał kontakt z pierwotniakiem i będzie potrafił się przed nim bronić.

Jak może dojść do zakażenia toksoplazmozą?

Zakażenie toksoplazmozą może nastąpić:

• w trakcie czyszczenia kociej kuwety, zabawy z kotem lub poprzez głaskanie, zwłaszcza obcych, przypadkowo spotkanych kotów (pierwotniak bytuje w kocich odchodach),
• podczas spożywana surowego lub niedogotowanego mięsa,
• przez picie niepasteryzowanego mleka prosto od krowy,
• podczas pracy w ogrodzie (kontakt z ziemią lub produktami nią zanieczyszczonymi),
• przez jedzenie surowych warzyw poza domem (istnieje ryzyko, że zostały niedokładnie umyte).

Przebieg choroby u ciężarnej zazwyczaj jest bezobjawowy. W niektórych przypadkach występują objawy grypopodobne: uczucie zmęczenia, osłabienia, bolesność mięśni, nieznacznie podwyższona temperatura. Często jedynym objawem klinicznym jest powiększenie węzłów chłonnych. 

Leczenie

Im szybciej toksoplazmoza jest rozpoznana i leczona, tym lepiej, ponieważ takie postępowanie chroni płód przed wystąpieniem groźnych powikłań. Podstawowym celem leczenia jest zapobieżenie inwazji pierwotniaka do płodu. W terapii toksoplazmozy rutynowo stosuje się spiramycynę (Rovamycynę) od momentu rozpoznania zarażenia u ciężarnej, aż do zakończenia ciąży, doustnie w 3 dawkach podzielonych na dobę.

Metodą diagnostyczną pozwalającą potwierdzić, że pierwotniak przedostał się przez barierę łożyskową, jest badanie płynu owodniowego pobranego podczas amniopunkcji. W przypadku potwierdzenia inwazji pierwotniaka do płodu stosuje się sulfonamidy o przedłużonym uwalnianiu (sulfadiazynę) z pirymetaminą np. Daraprim lub Fansidar.

Dzięki szybkiemu rozpoznaniu toksoplazmozy u matki i podjęciu właściwego leczenia, w większości przypadków nie dochodzi do zarażenia dziecka.

Parwowiroza

Jest to typowa i powszechna choroba zakaźna wieku dziecięcego zwana inaczej rumieniem zakaźnym czy chorobą piątą (z ang. fifth disease w zestawieniu z innymi chorobami wysypkowymi u dzieci). Czynnikiem powodującym chorobę jest parwowirus B19, który rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową, a także drogą krwiopochodną (transmisja przezłożyskowa, przetoczenie zanieczyszczonej krwi). Wirus atakuje szybko dzielące się komórki szpiku kostnego, hamując ich namnażanie. Okres wylęgania choroby wynosi około 2 tygodnie. Nierzadko u dzieci choroba przebiega w postaci epidemii zachorowań np. w przedszkolu lub szkole. Duży odsetek zachorowań, szczególnie u starszych dzieci i dorosłych przebiega bezobjawowo, czasem są to objawy grypopodobne, niewielkie podwyższenie temperatury czy zapalenie drobnych stawów w obrębie dłoni. Typowym objawem rumienia zakaźnego u młodszych dzieci i niemowląt jest charakterystyczna różowo-sina wysypka, która początkowo zajmuje twarz (objaw motyla lub spoliczkowanego dziecka – nos i broda nie są zajęte), a następnie stopniowo ramiona, kończyny i pośladki. Wysypka ma tendencję do nawracania w ciągu 2-3 tygodni, nasila się pod wpływem ciepła. Choroba ustępuje samoistnie i pozostawia trwałą odporność.

Brzmi niezbyt groźnie? Nic bardziej mylnego. Choroba, mimo zazwyczaj łagodnego przebiegu, jest istotnym zagrożeniem dla kobiety ciężarnej. Wirus przenikając przez łożysko atakuje erytroblasty płodowe – czyli komórki z których powstają krwinki czerwone płodu. Zakażenie może prowadzić do poronienia, ciężkiej niedokrwistości i obrzęku uogólnionego płodu, mimo iż ciężarna często nie ma żadnych objawów klinicznych choroby.
Do innych powikłań zakażenia wewnątrzmacicznego należy:

• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (IUGR),
• zapalenie mięśnia sercowego u płodu,
• poród przedwczesny,
• obumarcie wewnątrzmaciczne płodu (IUD).

Ryzyko przeniesienia wirusa drogą krwionośną przez łożysko jest niezależne od czasu trwania ciąży i wynosi około 35%. Wraz z zaawansowaniem ciąży maleje natomiast ryzyko występowania ciężkich powikłań u płodu. Do rozpoznania niezbędny zatem jest skrupulatnie przeprowadzony wywiad. W przypadku kontaktu dziecka przed wystąpieniem wysypki z kobietą ciężarną należy powiadomić ją o rozpoznaniu, ryzyku zakażenia i potrzebie pilnej konsultacji lekarskiej. Ciężarna po kontakcie z chorym powinna zgłosić to lekarzowi prowadzącemu ciążę i ustalić wspólnie dalsze postępowanie (kontrolne badania USG).

Pamiętaj – dziecko z wysypką jest praktycznie niezakaźne!

Parwowirus B19 jest odpowiedzialny za około 10% przypadków obrzęku nieimmunologicznego płodu, najczęściej gdy do zakażenia przyszłej mamy dochodzi między 11. a 18. tygodniem ciąży. Objawy obrzęku, które rozpoznaje się podczas badania USG płodu, rozwijają się zazwyczaj po upływie 10 tygodni od kontaktu ciężarnej z wirusem. Wirus powoduje zahamowanie wytwarzania krwinek czerwonych u płodu, co prowadzi do powstania niedokrwistości, niedotlenienia tkanek i wzrostu przepuszczalności śródbłonka naczyń krwionośnych. Prowadzi to do przesiękania płynu do jamy opłucnowej, otrzewnej, worka osierdziowego, obrzęku tkanki podskórnej i wielowodzia. U zakażonego płodu krwinki zaczynają być produkowane poza szpikiem, co w konsekwencji może być przyczyną powiększenia wątroby i śledziony. 

Diagnostyka

Ze względu na bezobjawowy przebieg choroby u ciężarnej kluczowym staje się wywiad lekarski. W celu potwierdzenia choroby służą badania serologiczne – wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko PVB19 we krwi pacjentki (IgM i IgG).
Do metod diagnostycznych stosowanych w celu stwierdzenia zakażenia wewnątrzmacicznego i oceny występowania powikłań u płodu należy:

• badanie USG płodu z oceną prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu,
• amniopunkcja diagnostyczna – pobranie płynu owodniowego w celu wykrycia DNA wirusa i swoistych przeciwciał,
• kordocenteza diagnostyczna – pobranie krwi płodu w celu oceny stopnia niedokrwistości.

Leczenie

W leczeniu nie stosuje się przyczynowej terapii farmakologicznej. Postępowanie w ciąży zależy od czasu trwania choroby. Zakażenie w pierwszym trymestrze często jest przyczyną poronienia spontanicznego. W późniejszym etapie, w przypadku stwierdzenia w badaniu USG cech obrzęku uogólnionego i niedokrwistości płodu, zabiegiem ratującym życie może okazać się wykonanie transfuzji dopłodowej, czyli wewnątrzmacicznego przetoczenia odpowiednio dobranego i przygotowanego koncentratu krwinek czerwonych. Dzięki takiej terapii istnieje duża szansa na powodzenie i urodzenie zdrowego dziecka, w sytuacji wycofania się zmian i ustąpienia cech obrzęku.

Mama ze stwierdzoną parwowirozą pozostaje pod ścisłą kontrolą wyspecjalizowanego ośrodka i pracowni ultrasonograficznej. 

Ospa wietrzna

Ospa wietrzna to typowa choroba zakaźna wieku dziecięcego, przenoszona głównie drogą kropelkową, która w ciąży jest bardzo niebezpieczna zarówno dla mamy, jak i nienarodzonego dziecka. Szacuje się, że 5% kobiet w wieku rozrodczym nie jest odpornych na zachorowanie. Szczególnie niebezpieczne dla noworodka jest wystąpienie objawów ospy wietrznej u ciężarnej na 5 dni przed porodem i od 2 do 5 dni po porodzie. Wirus ospy może spowodować wówczas ciężką infekcję VZV (varicella zoster virus) u noworodka, która w 30% prowadzi do śmierci. Niedojrzały organizm dziecka nie ma bowiem matczynych przeciwciał chroniących go przed zakażeniem. Zaleca się wtedy próbę opóźnienia porodu, ponieważ stwarza to szansę na bierną transmisję przeciwciał od matki.

W przypadku, gdy do zakażenia dojdzie między 13. a 20. tygodniem ciąży, u noworodka może wystąpić zespół wrodzonej ospy wietrznej, który charakteryzuje się m.in.:

• niską masą urodzeniową,
• zmianami skórnymi i bliznowatymi skóry,
• wadami rozwojowymi skóry, kości, ośrodkowego układu nerwowego,
• zapaleniem naczyniówki i siatkówki oka, zanikiem nerwu wzrokowego,
• wrodzoną zaćmą,
• małooczem, oczopląsem, nierównością źrenic,
• zanikiem kory mózgowej, móżdżku, drgawkami, porażeniem nerwu twarzowego,
• wodogłowiem lub małogłowiem,
• encefalopatią,
• opóźnieniem rozwoju psychoruchowego.

Najgroźniejszym powikłaniem, które może pojawić się u kobiety w ciąży chorej na ospę wietrzną, jest zapalenie płuc, wątroby lub mózgu.

Jak może dojść do zarażenia wirusem VZV?

Wirus ospy wietrznej jest bardzo zaraźliwy, więc jeśli nie jesteś pewna, czy przechodziłaś ospę jako dziecko lub nie szczepiłaś się przeciwko niej, a miałaś kontakt z osobą chorą, powinnaś jak najszybciej udać się do lekarza. Największe ryzyko zakażenia się wirusem występuje w przypadku:

• styczności z chorym domownikiem,
• kontaktem z chorym twarzą w twarz,
• przebywaniem w jednym pokoju z osobą chorą przez co najmniej godzinę,
• pobytem z chorym na tej samej sali szpitalnej,
• zetknięcia z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzieliną z pęcherzyków.

Okres wylęgania, czyli czas od wtargnięcia wirusa ospy do momentu wystąpienia wysypki, to z reguły 11-21 dni. Czasami pierwsze zmiany skórne pojawiają się aż po 30 dniach od kontaktu z wirusem. Chory zaraża 1-2 dni przed wystąpieniem wysypki do 5-7 dni po wyschnięciu wszystkich pęcherzyków i odpadnięciu strupków. W przypadku, gdy chorowałaś na ospę wietrzną w przeszłości (czyli przeszłaś zakażenie pierwotne), Twój organizm wytworzył odporność – ospa wietrzna nie jest już dla Ciebie zagrożeniem, ponowne zarażenia należą do rzadkości.

Ospa wietrzna jest chorobą zakaźną występującą powszechnie w wieku dziecięcym. Jej objawem jest charakterystyczna wysypka pod postacią pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem. Półpasiec także objawia się wysypką, na tę chorobę chorują jednak głównie osoby dorosłe, szczególnie narażone są te, które ukończyły 65. rok życia. Obie choroby są spowodowane tym samym wirusem – VZV. Jeżeli kobieta w ciąży zetknie się z osobą chorą na półpasiec, to może się u niej rozwinąć ospa wietrzna (jeśli nigdy nie chorowała na ospę wietrzną), jednak takie przypadki należą do rzadkości. Niemożliwym jest, by zachorować na półpasiec po kontakcie z osobą chorą na półpasiec. W przypadku, gdy przechodziło się przez ospę wietrzną, kontakt z osobą chorą na półpasiec nie wiąże się z żadnym zagrożeniem. Półpasiec u ciężarnej nie stanowi szczególnego zagrożenia dla płodu, ponieważ we krwi przyszłej mamy nie krążą wirusy VZV, a obecne przeciwciała przeciwko VZV chronią płód przed potencjalnym zakażeniem.

Profilaktyka i leczenie ospy wietrznej

Jeżeli planujesz ciążę i nie chorowałaś na ospę wietrzną jako dziecko, powinnaś się zaszczepić. Szczepionka zawiera żywe wirusy, dlatego zaleca się, by unikać zajścia w ciąże przez okres minimum miesiąca (4 tygodni) od podania szczepionki – nieznane są jednak przypadki, w których wystąpiły wady płodu, jeśli okres ten nie został zachowany.

W przypadku, gdy jesteś w ciąży i nie jesteś pewna, czy chorowałaś na ospę lub nie byłaś szczepiona, a miałaś kontakt z chorym, powinnaś przeprowadzić badania immunologiczne, które określą Twój stan odporności – należy oznaczyć swoiste przeciwciała w klasie IgG. Jeśli wynik jest negatywny, tzn. w twojej krwi nie ma odpowiednich przeciwciał, należy podać immunoglobulinę (Varitect). Jeżeli możliwe jest otrzymanie wyniku badania na obecność przeciwciał w ciągu 48 godzin, wówczas można się wstrzymać z podaniem immunoglobuliny. W innym przypadku immunoglobulina powinna zostać podana jak najszybciej, od momentu zetknięcia się z osobą chorą, optymalnie do 96 godzin. Podanie immunoglobuliny złagodzi objawy choroby i uchroni Cię przed niebezpiecznymi powikłaniami. Niestety, immunoglobulina nie zabezpieczy płodu przed zakażeniem i nie uchroni przed zachorowaniem na ospę wietrzną.

Przyszłe mamy, u których doszło do rozwinięcia się pełnoobjawowej choroby, są hospitalizowane, ponieważ powinny otrzymać lek przeciwwirusowy dożylnie (Acyklowir), który zahamuje namnażanie się wirusa. Lek powinien zostać podany 24 godziny od pojawienia się wysypki. Dzięki temu gorączka obniży się, a choroba będzie przebiegać łagodniej. Jeśli objawy choroby pojawiają się u pacjentki po ≥ 4 dniach od rozwiązania, należy izolować noworodka.

Ciężarna powinna niezwłocznie udać się do szpitala w przypadku wystąpienia jednego z poniższych objawów:

• duszności,
• wysypka krwotoczna,
• krwawienie,
• objawy neurologiczne.

Cholestaza w ciąży – zupełnie inne przyczyny

Cholestaza ciężarnych (wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, intrahepatic cholestasis of pregnancy, skrót: ICP ) to rzadka, odwracalna choroba wątroby, ściśle powiązana z przebiegiem ciąży. Nie wynika z zarażenia się patogenem, jednak jest to istotna patologia ciąży, która stanowi realne ryzyko dla zdrowia płodu. Samoistnie ustępuje po porodzie i ma tendencję do nawrotów w kolejnych ciążach, najczęściej przybierając bardziej nasiloną postać. Do zaburzeń czynności wątroby dochodzi najczęściej w III trymestrze ciąży (z reguły po 30. tygodniu ciąży). Istotą cholestazy ciężarnych jest zaburzenie transportu składników żółci w komórkach wątroby,  przedostawanie się ich i kumulowanie w krwioobiegu matki. Do czynników ryzyka zaliczamy: zaawansowany wiek ciężarnej, ciążę mnogą, czy niepowściągliwe wymioty ciężarnych.

Przyczyny cholestazy ciężarnych są złożone, wieloczynnikowe i nie do końca poznane. Istotną rolę odgrywają zmiany hormonalne fizjologiczne w ciąży, wpływ czynników środowiska i predyspozycje genetyczne. Cholestaza nie jest jednak chorobą dziedziczną.

Objawy cholestazy:

• uciążliwy świąd skóry bez wysypki (może pojawić się już w 25. tygodniu ciąży, z reguły ma charakter rozlany, dolegliwości nasilają się wieczorem i w nocy uniemożliwiając spokojny sen, dotyczą w szczególności dłoni i podeszwowych powierzchni stóp),
• u 10-15% pacjentek może wystąpić łagodna żółtaczka, biegunka lub stolce tłuszczowe (wynikające ze złego wchłaniania tłuszczów i niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach),
• mdłości, wymioty, bóle w nadbrzuszu pojawiają się sporadycznie.

Swędzenie nie zawsze musi być symptomem cholestazy ciążowej, jednak jeżeli utrzymuje się przez kilka dni, koniecznie zgłoś się do lekarza. Dopiero dzięki badaniom krwi i wykluczeniu innych przyczyn świądu, możliwe będzie zdiagnozowanie cholestazy ciążowej.

Potwierdzeniem rozpoznania, poza typowymi objawami klinicznymi obecnymi u pacjentki, jest stwierdzenie nieprawidłowości badań laboratoryjnych dotyczących czynności wątroby: podwyższenie stężenia kwasów żółciowych (największa z nieprawidłowości), enzymów wątrobowych (wzrost stężenia AspAT i AlAT średnio 2-10-krotny), fosfatazy zasadowej, bilirubiny, czy GGTP. Inne odchylenia laboratoryjne to np.: wzrost stężenia cholesterolu całkowitego czy nieprawidłowy wynik testu obciążenia glukozą

Cholestaza ciężarnych stanowi szczególne zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Ryzyko wystąpienia powikłań wynika najprawdopodobniej wskutek nadmiernego przepływu kwasów żółciowych do krążenia płodowego i jest tym większe, im wyższe są wartości kwasów żółciowych w surowicy ciężarnej (powikłania występują znamienne częściej przy poziomie > 40 mmol/l). Do typowych powikłań nieleczonej, bądź źle monitorowanej cholestazy ciężarnych należy poród przedwczesny, zespół aspiracji smółki, zaburzenia rytmu serca u płodu, niedotlenienie płodu, zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna czy obumarcie wewnątrzmaciczne płodu. 

Leczenie cholestazy

Jeżeli zdiagnozowano u Ciebie cholestazę ciężarnych z pewnością otrzymasz skierowanie do Oddziału Patologii Ciąży. Podstawowym i najwłaściwszym postępowaniem jest wdrożenie diagnostyki i adekwatnego leczenia, aby zmniejszyć objawy kliniczne i nieprawidłowości laboratoryjne u przyszłej mamy, lecz przede wszystkim zminimalizować ryzyko niewłaściwego rozwoju czy obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.

W trakcie hospitalizacji będziesz dużo odpoczywać – przebywanie w pozycji leżącej poprawia przepływ krwi przez wątrobę, będziesz miała wykonane USG nadbrzusza, rutynowo co kilka dni położna pobierze Ci krew, w celu oceny parametrów wątrobowych, morfologii i układu krzepnięcia. Zostaniesz pouczona o stosowaniu prawidłowej diety: lekkostrawnej i niskotłuszczowej.
Jadłospis przyszłej mamy cierpiącej na cholestazę ciężarnych powinien opierać się na kilku prostych zasadach:

• eliminacja smażonych i surowych pokarmów,
• spożywanie wyłącznie produktów gotowanych (także warzyw i owoców),
• ograniczenie spożycia tłuszczów,
• całkowite wykluczenie słodyczy, napojów słodzonych i gazowanych.

Niezwykle istotną w trakcie hospitalizacji jest obserwacja dobrostanu płodu. Każda przyszła mama z rozpoznaną cholestazą ciężarnych ma za zadanie bacznie obserwować ruchy dziecka. Dodatkowo 3-4 razy w ciągu doby będziesz miała wykonywane KTG, a co kilka dni powtarzane badanie USG płodu z oceną przepływu krwi w poszczególnych naczyniach krwionośnych.
Jeśli wdrożone leczenie nie przynosi spodziewanych rezultatów, stan pacjentki pogarsza się i istnieje realne zagrożenie dla zdrowia i życia płodu, może zostać podjęta decyzja o zakończeniu ciąży przed spodziewanym terminem porodu (nawet 4-6 tygodni wcześniej). 

Tagi: cholestaza,cholestaza ciążowa, ospa wietrzna, toksoplazmoza, VZV, varicella zoster virus, zespół ospy wrodzonej, poważne choroby podczas ciąży