Zrosty po cesarskim cięciu – jak wyglądają i czy są groźne?

Czym są zrosty i jak powstają?

Zrosty stanowią rodzaj włóknistej tkanki rozwijającej się w wyniku zaburzonego procesu gojenia ran. Typowo zlokalizowane są w okolicach miejsc nacięć wykonywanych podczas operacji chirurgicznych, m.in. przy cesarskim cięciu. W zależności od rodzaju zabiegu i przebiegu procesu gojenia ran, włóknista tkanka może tworzyć nieprawidłowe połączenia między:

● p oszczególnymi narządami jamy brzusznej,

● o trzewną - błoną, która tworzy swego rodzaju worek wyściełający jamę brzuszną oraz miednicę, a także otacza narządy wewnętrzne,

● Ścianą brzucha, w skład której wchodzą mięśnie, powięź, tkanka podskórna oraz skóra.

Zrosty powstają na skutek uszkodzenia i niedokrwienia w obrębie operowanych tkanek, któremu towarzyszy stan zapalny. Wykonanie nacięcia prowadzi do aktywacji procesów krzepnięcia. Dochodzi do odkładania się włóknistego białka (fibryny) w miejscu uszkodzeń. Ma ono za zadanie „sklejać” tkanki, aby zapobiec nadmiernej utracie krwi. Jeśli w kolejnych dniach nie nastąpi prawidłowa degradacja (rozpuszczenie) fibryny przy udziale odpowiednich enzymów, rozpoczyna się proces zastępowania jej innym białkiem – kolagenem, z którego powstają zrosty.

Jakie jest ryzyko pojawienia się zrostów po cesarskim cięciu?

Zrosty są częstym skutkiem ubocznym przeprowadzenia operacji cesarskiego cięcia. Szacuje się, że występują one u 25-46% pacjentek, które urodziły jedno dziecko w wyniku porodu operacyjnego . Ryzyko występowania zrostów zwiększa się wraz z każdą ciążą zakończoną przez cesarskie cięcie. U kobiet, które przeszły w swoim życiu dwie takie operacje, prawdopodobieństwo wynosi już około 75%. Po większej ilości cesarskich cięć zrosty nie tylko występują częściej, ale również z reguły są grubsze, mniej elastyczne, co wiąże się z większym ryzykiem pojawienia się zauważalnych problemów wynikających z ich obecności.

Zwiększone ryzyko powstawania zrostów po cesarskim cięciu obserwuje się u kobiet, które:

● mają wyższe BMI,

● w czasie ciąży zakończonej cesarskim cięciem chorowały na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze,

● są w bardziej zaawansowanym wieku w czasie porodu operacyjnego ,

● m ają wykonane cesarskie cięcie w trybie pilnym,

● przeszły wcześniej inne operacje w obrębie jamy brzusznej czy miednicy np. wyłuszczenie (usunięcie) mięśniaków, usunięcie wyrostka robaczkowego,

● przebyły zapalenie w obrębie jamy brzusznej np. zapalenie otrzewnej, zapalenie przydatków.

Jak sprawdzić, czy po cesarskim cięciu powstały zrosty?

Część pacjentek ze zrostami zgłasza się do fizjoterapeuty lub lekarza z powodu nieestetycznego wyglądu powłok brzusznych. Kiedy tkanka z blizną przyrasta do głębiej leżących tkanek, może powstawać nad nią widoczny nawis skóry oraz tkanki podskórnej, . Warto dodać, że taki taki nawis nie oznacza od razu zrostów -koreluje z nimi, lecz o nich nie przesądza. Bardzo często mamy jednak do czynienia z sytuacją, że żadnych zmian w wyglądzie powłok brzusznych nie da się w ogóle zauważyć – a jednak zrosty są obecne i mogą wywoływać objawy.

Brakuje wystandaryzowanych metod oceny obecności zrostów i ich stopnia. Sposobami na rozpoznanie występowania tych nieprawidłowych tkanek jest m.in. badanie palpacyjne, wykonywane przez lekarza lub fizjoterapeutę. Do oceny zmian w tkankach może zostać wykorzystane również USG, choć to badanie pozwala stwierdzić ich obecność tylko pośrednio, na podstawie cech budowy, ułożenia narządów wewnętrznych lub zmniejszonej ruchomości macicy lub jajników

W praktyce często zdarza się, że obecność zrostów stwierdza się dopiero przy kolejnym zabiegu chirurgicznym u pacjentki. Jest to o tyle nieidealna metoda oceny, że w wyniku następnej operacji istnieje ryzyko powstawania nowych zrostów, a więc wiedza o ich obecności i lokalizacji niemal od razu może stać się niepełna.

Czy zrosty po cięciu cesarskim są niebezpieczne?

Zdarza się, że występowanie zrostów prowadzi do negatywnych konsekwencji zdrowotnych. Do najgroźniejszych powikłań związanych z ich obecnością należy przede wszystkim niedrożność jelit. Nieprawidłowe tkanki mogą spowodować zablokowanie pasażu treści pokarmowej przez poszczególne odcinki przewodu pokarmowego, co objawia się typowo ostrym bólem brzucha, wzdęciami, nudnościami i wymiotami, a także brakiem wypróżnień. Jest to stan wymagający często pilnej interwencji chirurgicznej.

Oprócz tego obecność zrostów powstających po cesarskim cięciu może wiązać się z występowaniem u pacjentki dolegliwości obniżających jakość życia, takich jak:

● z mniejszenie ruchomości tkanek w obszarze zrostów (czasami utrudniające wykonywanie niektórych czynności),

● przewlekły ból w okolicy miednicy,

● bóle pleców,

● przewlekle odczuwane zaburzenia procesów trawiennych, np. wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia,

● ból podczas współżycia,

● zaburzenia funkcjonowania układu moczowego - nietrzymanie moczu, częstomocz.

Zrosty po cięciu cesarskim a kolejna ciąża

Pojawienie się zrostów po cesarskim cięciu u pewnej części kobiet może mieć również wpływ na planowanie dalszego potomstwa. Szacuje się, że w 15-20% przypadków niepłodność wynika z obecności tych nieprawidłowych tkanek. Zrosty mogą m.in. utrudniać zapłodnionej komórce jajowej przebycie drogi przez jajowód do macicy. Prowadzi to do zwiększonego ryzyka ciąży ektopowej (pozamacicznej), związanej z zagnieżdżeniem się jaja płodowego w niewłaściwym miejscu. Zarodek zagnieżdżony poza macicą nie ma szans na prawidłowy rozwój - dochodzi do jego samoistnego obumarcia lub ciąża musi być zakończona na wczesnym etapie przy pomocy interwencji medycznej z uwagi na zagrożenie zdrowia pacjentki.

Występowanie zrostów może wiązać się także z nieco większym ryzykiem komplikacji okołoporodowych przy kolejnej ciąży, nawet przy jej prawidłowym przebiegu. Czas przeprowadzenia drugiej lub kolejnej operacji cesarskiego cięcia jest wydłużony z powodu konieczności rozdzielenia napotykanych zrostów, przez co w pewnym stopniu zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań u mamy i dziecka.

Zapobieganie powstawaniu zrostów po cesarskim cięciu

Zapobieganie powstawaniu zrostów może mieć więc duże znaczenie dla dalszego życia pacjentki. Profilaktyka w tym przypadku opiera się przede wszystkim na:

● wyborze przez lekarza wykonującego cesarskie cięcie technik chirurgicznych zmniejszających ryzyko powstawania zrostów,

● pracy z blizną już od pierwszych tygodni po zabiegu, z wykorzystaniem technik odpowiednich na danym etapie gojenia rany (np. na początku stosuje się drenaż limfatyczny okolic sąsiadujących z blizną, a następnie samej blizny – poprawia on ukrwienie gojącej się rany i przez to może zmniejszać ryzyko powstawania zrostów),

● rozważeniu śródoperacyjnego zastosowania specjalnych żelów, roztworów lub tzw. preparatów barierowych – obecnie nie są stosowane rutynowo z powodu ograniczonych dowodów skuteczności, jednak istnieją przesłanki o pozytywnych efektach tych metod; na etapie planowania porodu warto zapytać lekarza o możliwość zastosowania środków przeciw zrostom w danej placówce medycznej.

● szybkie uruchomienie po przebytej operacji - ruch działa zapobiegawczo na tworzenie się błoniastych zrostów między narządami.

Jak leczyć zrosty po cesarskim cięciu?

Jeśli doszło już do powstania zrostów, podstawowym sposobem postępowania jest terapia manualna. Wykorzystywane techniki to m.in. masaż głęboki oraz metody rozluźniania mięśniowo-powięziowego. W procesie leczenia, poza sesjami wykonywanymi przez specjalistę, pacjentka uczy się także, jak wykonywać autoterapię okolicy blizny. Zaleca się regularnie ją powtarzać, by uzyskać satysfakcjonujące efekty. Terapia manualna pozwala ukierunkować włókna kolagenowe i dokonać korzystnego dla kobiety remodelingu blizny. Nie jest możliwe zerwanie zrostów i ich usunięcie przy pomocy tej metody.

Zabieg chirurgiczny usuwania zrostów stanowi kolejną, bardziej inwazyjną i rzadziej stosowaną metodę leczenia zrostów. Dużym minusem tego sposobu jest znaczące ryzyko ponownego powstania nieprawidłowych tkanek, niekiedy w innej konfiguracji. W praktyce metodę wykorzystuje się przede wszystkim w sytuacji, gdy pacjentka jest poddawana operacji z innych, konkretnych wskazań (np. przy niedrożności jelit).

Warto wiedzieć, że w pierwszych dwóch latach od powstania zrostów istnieją największe szanse na skuteczność leczenia zachowawczego, opartego na terapii manualnej. Konsultację z fizjoterapeutą zaleca się każdej kobiecie, która przebyła cesarskie cięcie – szczególnie, jeśli ma ona objawy wskazujące na obecność nieprawidłowych tkanek powstałych w procesie gojenia się rany pooperacyjnej. Warto pamiętać, że zrosty po cesarskim cięciu bywają przyczyną dolegliwości bólowych o niespecyficznym charakterze, których powodu występowania często pacjentce nie udaje się początkowo ustalić.

Źródła:

1. Chochowska M., Marcinkowski J. T., Klimberg A. (2017) Terapia manualna w pracy z blizną po operacji cięcia cesarskiego, Hygeia Public Health, 52(2): 151-156, dostęp: http://www.h-ph.pl/pdf/hyg-2017/hyg-2017-2-151.pdf.
2. Dawood A., Elgergawy A. E., Dawood A. S. (2023) Association between characteristics of previous cesarean delivery and pelvic adhesions: a case-controlled study, Ginekologia Polska, 94(1): 51-56, dostęp: https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/viewFile/86400/69297.
3. Awonuga A. O., Fletcher N. M., Saed G. M. i wsp. (2011) Postoperative Adhesion Development Following Cesarean and Open Intra-Abdominal Gynecological Operations, Reproductive Sciences, 18(12): 1166-1185, dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3343100/.
4. Ram S., Ram Hila S., Yogev Y. i wsp. (2023) Risk factors and predictability of severe caesarean section adhesions, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 228(1): 736-737, dostęp: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(22)02114-7/fulltext.
5. Szamatowicz J., Kotarski J., Paszkowski T. i wsp. (2009) Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat zastosowania substancji płynnych i metod barierowych służących do zapobiegania powstawaniu zrostów pooperacyjnych, Ginekologia Polska, 80: 456-458, dostęp: https://katalogi.bn.org.pl/discovery/fulldisplay?docid=alma991044816279705066&vid=48OMNIS_NLOP:48OMNIS_NLOP.
6. Ades A., Nanayakkara P. (2020) Preventing adhesions: a practical guide for pelvic surgery, O&G Magazine, 22(1): 27-29, dostęp: https://www.ogmagazine.org.au/wp-content/uploads/2020/02/OG-Magazine-Autumn-2020-The-Ovary.pdf.